v. 1.22 Varsling av viktige prøvesvar ved avdeling for medisinsk mikrobiologi

1. Hensikt

Beskrive laboratoriets rutiner for varsling av viktige prøvesvar og dermed sikre at rekvirenten raskest mulig får informasjon om et analyseresultat som anses å ha stor betydning for pasienten eller som er viktig i forhold til smittevern.

 

2. Omfang

Prosedyren beskriver rutiner for hvem som har ansvar for å ringe og hvilke analyser som skal ringes. Dette gjelder også prøvesvar fra prøver videresendt henvisningslaboratorier. Det er også angitt hvilke av disse analysene som er underlagt meldeplikt til MSIS for virologiske og molekylærbiologiske analyser.

 

3. Definisjoner

Henvisningslaboratorium: Når prøven etter analysering blir videresendt et annet laboratorium for ytterligere analyser/identifisering. For oversikt over hvilke laboratorier vi benytter, se Ugyldig lenke.

LIS: Laboratorieinformasjonssystem. LV-Medsuite fra Softwarepoint.

 

4. Ansvar

Avdelingsoverlegen har ansvar for at avdelingen har en oppdatert prosedyre. Analyseprosedyrene skal angi hvilke funn som skal ringes til rekvirenten og av hvem(bioingeniør/lege). Den som utfører analysen har ansvar for å være kjent med varslingsrutinene og sørge for at disse blir gjennomført.

 

5. Beskrivelse

Angitte prøvesvar i listen under skal ringes. For telefonnummer, se LIS - resultatregistrering. Det blir også beskrevet i den enkelte analyseprosedyre hvor varsling er aktuelt. Se derfor den enkelte analyseprosedyre for utfyllende opplysninger. 

Når det gjelder MSIS; dette er ikke en fullstendig liste: bakteriologiske prøver som meldes MSIS er ikke angitt her av praktiske grunner. Dette angis i den enkelte analyseprosedyre.

*For flere av analysene er det første gangs funn som skal ringes. Dette spesifiseres i den enkelte analyseprosedyre.

Seksjon

Analyse/prøve

Rekvirent

Pasient-gruppe

Melding til MSIS

Ansvar

Molekylær-diagnostikk

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alle positive

 

Alle: positive inneliggende** bør ofte ringes

Alle:

Vurder klinisk problemstilling

 

Den som utfører analysen

Adenovirus positiv

Inneliggende** for følgende pasientgruppe:

Øyeprøver

 

Den som utfører analysen

B. pertussis positiv

Alle

Barn < 1 år

Ja

Den som utfører analysen

Inneliggende** og andre institusjoner

Alle

B. parapertussis positiv

1K, 2K, 2M, 3D, 3E, 4D

 

 

Den som utfører analysen

C. pneumoniae positiv

1K, 2K, 2M, 3D, 3E, 4D

 

 

Den som utfører analysen

Enterovirus positiv(spinalvæsker)

Alle

Alle

Ja

Den som utfører analysen

HSV 1 og 2 positiv (spinalvæsker)

Alle

Alle

Ja

Den som utfører analysen

HSV1 og 2 positiv (sårprøver)

Inneliggende**

 

 

Den som utfører analysen

Alle rekvirenter for følgende pasientgrupper:

Barn < 1 år

Gravide

Øyeprøver

hMPV positiv

1K, 2K, 2M, 3D, 3E, 4D

 

 

Den som utfører analysen

Influensa A og B positiv

Inneliggende**

 

 

Influensa A ved smitte fra dyr

Den som utfører analysen

Influensa hurtigtest, positive og negative

Inneliggende**

Alle

 

Den som utfører analysen

Legionella pneumophila positiv (direkte fra prøvemateriale)

Alle

Alle

Legionella species(inkludert L. pneumophila)

Den som utfører analysen

M. pneumoniae positiv

1K, 2K, 2M, 3D, 3E, 4D

 

 

Den som utfører analysen

MRSA hurtigtest, positive og negative

- Alle rekvirenter ringes

- Positive mailes til hygiene@sus.no: Oppgi avdeling og at dyrkningssvaret ikke foreligger ennå

Alle

 

Den som utfører analysen

Norovirus positiv

Inneliggende** og andre institusjoner

 

 

Den som utfører analysen

Parainfluensa positiv

1K, 2K, 2M, 3D, 3E, 4D

 

 

Den som utfører analysen

Rhinovirus positiv

1K, 2K, 2M, 3D, 3E, 4D

 

 

Den som utfører analysen

RSV positiv

1K, 2K, 2M, 3D, 3E, 4D

 

 

Den som utfører analysen

Sapovirus positiv

Inneliggende** og andre institusjoner

 

 

Den som utfører analysen

Spinalvæsker positiv

Alle

Alle

Ja, alle funn i spinalvæsker

Den som utfører analysen

VZV positiv (spinalvæsker)

Alle

Alle

Ja

Den som utfører analysen

VZV positiv (sårprøver)

Inneliggende**

  

 

Den som utfører analysen

Alle rekvirenter for følgende pasientgrupper:

Barn < 1 år

Gravide

Øyeprøver

** Inneliggende inkluderer Stokka ØDH og Jæren ØH

Seksjon

Analyse/prøve

Rekvirent

Pasient-gruppe

Melding til MSIS

Ansvar

Virologi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Positiv neuroborreliose

Alle  

Alle

Alle nye

Den som utfører analysen

Positiv EBV-IgM 

 

Inneliggende

 

Den som utfører analysen

Positive Dengue-virus hurtigtest

Alle

Alle

Alle nye Den som utfører analysen

Positive Morbillivirus IgM

Alle Alle Alle nye Lege med ansvar for virusseksjon

Positiv CMV-IgM 

 

Inneliggende

 

Den som utfører analysen 

Positiv HAV-IgM 

 

Inneliggende

Alle nye

Den som utfører analysen 

Positiv Bordetella pertussis

 

Inneliggende

Alle nye

Den som utfører analysen 

Positiv Gonokokker PCR

Alle

Alle

Alle nye

Lege med ansvar for virusseksjon

Positiv HBsAg (ikke kjent fra før) NB! Foreløpig svar! Endelig svar foreligger når konfirmasjonstest er utført

 

Inneliggende

Etter positiv konfirmasjons-test

Den som utfører analysen

Reaktiv HIV ag/as, inkludert donorer av celler og vev

 

Vurderes av lege

Etter positiv HIV 1/2 Geenius konfirmasjonstest, eventuelt positiv Westen Blot (HUS)

Lege med ansvar for virusseksjon

Positive/reaktive funn på stikkskader

Rekvirenten ringes direkte. Meld også fra til Reisemedisinsk senter (smittevernoverlege) ved positivt/reaktivt resultat, dersom annen rekvirent enn Reisemed. Senter/smittevernoverlege (gjelder SUS-paienter).

Alle

 

Den som utfører analysen

Positive/reaktive funn på blodgivere

Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin

Alle

 

Den som utfører analysen

Reaktive funn på: Hep.B, hep C, syfilis og HTLV på donorer av celler og vev

Alle

Alle

 

Den som utfører analysen

Alle Parotittvirus IgM vurderes ringt av lege

Alle Vurderes av lege Eventuell melding til MSIS vurderes av lege Lege med ansvar for virusseksjon

Svar fra henvisn-ingslab-oratorier

Alle seksjoner

Må vurderes individuelt av lege ved aktuell seksjon

Alle

Alle

 

Ansvarlig lege ved aktuell seksjon

 

Seksjon

Analyse/prøve

Rekvirent

Pasient-gruppe

Ansvar

Bakteriologi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Betahemolytiske streptokokker gr. A, C og G i alle prøvematerialer med unntak av luftveier Alle Inneliggende Den som utfører analysen

Betahemolytiske streptokokker gr. A, C og G i sårprøver hvor det ikke er oppgitt pågående adekvat antibiotikabehandling.

PHT og poliklinikker på SUS

Polikliniske

Den som utfører analysen

Betahemolytiske streptokokker gruppe B i genitalprøver ved prematur vannavgang

Alle

Gravide m/ prematur vannavgang

Den som utfører analysen

Betahemolytiske streptokokker gruppe B i genitalprøver etter fødsel

Føde /barsel

Inneliggende

 

Den som utfører analysen

S. aureus og gjærsopp ved bakteriologisk dyrkning av transkutane, intravasale fremmedlegemer

Alle Alle Den som utfører analysen

Positiv blodkultur

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Positiv spinalvæske

Alle

Alle

Den som utfører analysen

Clostridium difficile Toxin AB hurtigtest positiv

 Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Shigatoxin 1 og 2 positiv

Alle

Alle

Lege

EHEC positiv

Alle

Alle

Lege

MRSA positiv

NB! Varsles på mistanke

 

 

 

Alle

Alle

Den som utfører analysen, eventuelt i samråd med lege

 

Inneliggende:

- ring avdeling

- send mail til hygiene@sus.no

Ny ESBL positiv

NB! Varsles på mistanke

 

 

 

 

Ringes:

- Rekvirent

- Hygiene-sykepleier

 

Inneliggende:

- ring avdeling

- send mail til hygiene@sus.no

Den som utfører analysen

Sykehjem/

institusjoner

Ny ESBL-Carba positiv

NB! Varsles på mistanke

 

 

Ringes:

- Rekvirent

- Hygiene-sykepleier

Inneliggende:

- ring avdeling

- send mail til hygiene@sus.no

Lege med ansvar for bakt.seksjon

Ny VRE positiv

NB! Varsles på mistanke

 

 

Ringes:

- Rekvirent

- Hygiene-sykepleier

Inneliggende:

- ring avdeling

- send mail til hygiene@sus.no

Lege med ansvar for bakt.seksjon

Neisseria gonorrhoeae positiv

Alle

Alle

Lege med ansvar for bakt.seksjon, bioingeniør ringer resistens.

Rota/Adeno virus hurtigtest positiv

 Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Vekst av: Shigella spp, Salmonella Typhi og Salmonella Paratyphi Alle Polikliniske Den som utfører analysen

Vekst av: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter

Alle

Inneliggende

Den som utfører analysen

Spesielle funn/resistensmønster etter vurdering av lege

Alle

 

Avtales m/lege

Mycobacterium (TB) positiv:

- Syrefaste staver i direkte mikro

- Vekst av syrefaste staver i kulturdyrkning

- Påvist Mycobacterium tub.komplekset i PCR

Alle

Alle

Den som utfører analysen

         

NB!Ved revisjon av dette dokumentet, er det viktig at tabellene over blir sjekket opp mot seksjonenes analyseoversikter, og gjennomførte endringsrapporter og metodevalideringer siden forrige revisjon.

 

 Dokumentasjon:

-                All telefonisk svarutgivelse SKAL dokumenteres i LIS under ekstern kommentar med både dato og klokkeslett. Fremgangsmåte: Når du er inne i Resultatregistreringsbilde, trykk F7 for å få opp kommentarboksen. Velg «Ekstern tekst» og legg inn kommentar. Trykk F10 to ganger for å lagre. Legg inn:

-                Notér navn på person og avdeling/legekontor som har tatt i mot prøvesvaret.  Alle rekvirenters telefonnummer ligger inne i LIS.

-                (LIS registrerer selv dato og hvem som har gitt ut svaret når kommentaren lagres.)

-                Hvis man ikke får avgitt et internt svar, skal det som siste forsøk tas direkte kontakt med vakthavende lege. Vip-nr er angitt i telefonlisten under:

-                Ugyldig lenke

-                Det må tas stilling til eventuelt viderearbeid/tilleggsanalysering/ konfirmasjonstester som skal utføres på prøven

-                Legg inn eventuell melding til MSIS

-                Varslingen skal fremkomme i den endelige (skriftlige) svarrapporten som rekvirenten mottar

 

6. Avvik

Prosedyren skal ikke fravikes. Hvis rekvirent derimot ikke er å få tak i, for eksempel ekstern rekvirent ved helg/helligdag eller lignende, skal det noteres i LIS når det er forsøkt ringt og til hvilke telefonnumre. Dette fremkommer da i endelig svarrapport til rekvirent. Hvor mange ganger man skal forsøke å nå rekvirenten må vurderes individuelt av lege og skal være avhengig av prøvens viktighet.

 

7. Kilder/Referanser

- NA Dok 48B: 3.8.3Varsling ved alvorlige tilstander

- Ugyldig lenke

- NS-EN ISO 15189, pkt.5.8 og 5.9

- Forskrift om håndtering av humane celler og vev § 8 og § 17